plasmodium Vivax

Malaria





Subordo haemosporina terdiri dari tiga famili, yaitu Plasmodiidae, Haemoproteidae dan Leucocytozoonidae. Macrogametocyt dan microgametocyst berkembang secara terpisah. Bentuk zygot adalah motil disebut ookinete, sedangkan sporozoit berada dalam dinding spora. Protozoa ini adalah heteroxegenous, dimana merozoit diproduksi didalam hospes vertebrata dan sporozoit berkembang dalam hospes invertebrata. Malaria sangat berperan penting dalam jatuh bangunnya suatu bangsa dan telah membunuh jutaan orang diseluruh dunia.
Sekitar 90 negara telah berusaha melakukan pemberantasan penyakit malaria ini, dan sampai sekarang masih merupakan penyakit yang penting dalam aspek ekonomi maupun korban kematian penduduk. Kemajuan telah diperoleh dalam usaha pemberantasan penyakit ini. Diantara tahun 1948-1965 sejumlah kasus malaria dapat dikurangi, total sekitar 350 juta menjadi tinggal 100 juta. Beberapa negara seperti Amerika Serikat, pemebrantasan daerah endemik malaria telah diseleaikan.
Sampai sekarang masih jutaan penduduk tinggal di daerah endemik malaria. Kondisi tersebut terjadi di suatu daerah atau suatu negara yang belum berkembang baik dalam hal administrasi pemerintahan, sumber dana dan sumber daya manusia dalam memberantas penyakit ini.
Klasifikasi: Family: Plasmodiidae
Genus: Plasmodium
Species: Plasmodium vivax
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Daur hidup
Secara teknis, sebagi hospes definitif dari Plasmodium spp adalah hewan invertebrata yaitu nyamuk karena reproduksi sexual terjadi disini. Sedangkan reproduksi asexual terjadi pada hospes vertebrata termasuk orang, disini disebut hospes intermedier. Tetapi yang perlu diperhatikan bahwa gametocyt terbentuk dalam darah vertebrata dan fertilisasi terjadi di dalam lambung nyamuk. Dari hal tersebutlah yang menunjukkan bahwa vertebrata masih merupakan hospes definitif.
Fase vertebrata
Bila nyamuk terinfeksi plasmodium menghisap darah vertebrata, nyamuk menginjeksikan air ludahnya (saliva) yang berisi sporozoit yang kecil dan memanjang masuk kedalam aliran darah. Pada dasarnya sporozoit bentuknya mirip dengan Emeria atau parasit coccidia dengan panjang 10-15 um dan diameter 1 um.
Begitu masuk aliran darah sporozoit langsung menghilang dalam waktu 1 jam. Ternyata mereka masuk kedalam parenchym hati atau organ internal lainnya. Fase ini disebut fase “Pre erytrocytic” atau “exoerytrocytic primer” (schizogony). Begitu masuk kedalam sel hati, parasit bermetamorfosis menjadi trophozoit. Trophozoit memakan cytoplasma dari sel hospes secara pynositosis. Setelah sekitar 1 minggu, trophozoit menjadi masak dan mulai mengalami proses scizogony. Sejumlah anak nuclei terbentuk dan berubah bentuk menjadi schizont yang disebut “Cryptozoit” . Dalam masa pembelahan inti, membrana nukleus tetap utuh. Mitokondria membesar pada saat terjadi perkembangan trophozoit menjadi banyak mitokondria. Merozoit yang terbentuk terjadi setelah proses cytokinesis. Merozoit lebih pendek daripada sporozoit. Merozoit masuk ke sel hati lainnya dan membentuk schizont dan kemudian membentuk merozoit lagi.
Merozoit meninggalkan sel hati berpenetrasi ke dalam sel erytrocyt, ini adalah awal fase “erytrocytic”. Begitu masuk erytrocyt, merozoit berubah bentuk menjadi trophozoit lagi. Cytoplasma sel darah dimakan dan membentuk vacuola cincin cytoplasma dengan nukleus berada dipinggirnya. Pada saat trophozoit tumbuh, vacuola menjadi tidak jelas, tetapi terlihat granula pigmen dari hemozoin dari vacuola. “Hemozoin” adalah produk dari digesti parasit asal hemoglobin dari hospes tetapi bukan degradasi dari bagian hemoglobin.
Parasit cepat berkembang menjadi schizont. Bilamana perkembangan merozoit telah sempurna, maka sel pecah kemudian keluar sel metabolik dari parasit dan residu dari sel hospes termasuk hemozoin. Banyak merozoit dibunuh oleh sel reticuloendothelial dan leucocyt, tetapi masih ada sejumlah merozoit yang berparasit dalam sel hospes.
Setelah beberapa generasi proses reproduksi asexual tersebut, beberapa merozoit masuk kedalah sel erytrocyt dan membentuk “Macrogametocyt” dan “microgametocyt”, berbentuk agak pipih dan mengandung hemozoin. “Gametocytogenesis” mungkin juga terjadi dalam hati. Bila tidak termakan nyamuk, gametocyt segera akan mati atau dimakan oleh sel phagocyt dalam sistem reticuloendothelial.
Fase invertebrata
Bila erytrocyt yang mengandung gemetocyt dihisap oleh nyamuk yang bukan vektor (tidak cocok), maka darah akan didigesti dan parasit akan mati. Tetapi bila dihisap oleh nyamuk vektor (cocok) maka gametocyt berkembang menjadi gamet. Secara alami hanya nyamuk betina yang menghisap darah. Hospes yang cocok pada parasit plasmodium adalah nyamuk Anopheles spp. Setelah keluar dari erytrocyt, macrogametocyt masak dan menjadi macrogamet. Dilain pihak microgamet berubah bentuk menjadi “exflagelasi”. Begitu microgamet menjadi extraseluler, dalam waktu 10-12 menit, nucleus membelah diri menjadi 6-8 anak nuclei, dimana setiap nuclei berkembang menjadi axonema. Pada saat dinding microgamet pecah setiap flagella yang mengandung nuclei bergerak keluar bebas mencari macrogamet dan berpenetrasi sehingga terjadi fertilisasi. Hasilnya adalah zygot diploid yang dengan cepat berkembang menjadi ookinete yang motil dengan bentuk yang memanjang. Ookinete berpenetrasi ke membran periothropic dinding usus nyamuk, bermigrasi ke haemocel usus dan berubah bentuk menjadi oocyt. Oocyt ditutupi oleh capsul segera setelah keluar dari haemocel. Selama perjalanannya tersebut zygot membelah diri secara haploid dengan banyak inti sel disebut mitokondria dan inclusion lainnya. Sporoblast membelah menjadi ribuan sporozoit. Sporozoit ini memecah oocyst dan keluar bermigrasi dalam tubuh nyamuk, kemudian masuk kedalam kelenjar ludah nyamuk menunggu untuk diinjeksikan ke hospes vertebrata.

Plasmodium vivax
Spesies plasmodium ini menyebabkan penyakit “Malaria tertiana benigna” atau disebut malaria tertiana. Nama tertiana adalah berdasarkan fakta bahwa timbulnya gejala demam terjadi setiap 48 jam. Nama tersebut diperoleh dari istilah Roma, yaitu hari kejadian pada hari pertama , sedangkan 48 jam kemudian adalah hari ke 3. Penyakit banyak terjadi di daerah tropik dan sub tropik, kejadian penyakit malaria 43% disebabkan oleh P. vivax.. Proses schizogony exoerytrocytic dapat terus terjadi sampai 8 tahun, disertai dengan periode relaps, disebabkan oleh terjadinya invasi baru terhadap erythrocyt. Kejadian relaps terciri dengan pasien yang terlihat normal (sehat) selama periode laten. Terjadinya relaps juga erat hubungannya dengan reaksi imunitas dari individu.
Plasmodium vivax hanya menyerang erytrocyt muda (reticulocyt), dan tidak dapat menyerang/tidak mampu menyerang erytrocyt yang masak. Segera setelah invasi kedalam erytrocyt langsung membentuk cincin., cytoplasma menjadi aktif seperti ameba membentuk pseudopodia bergerak ke segala arah sehingga disebut “vivax”. Infeksi terhadap erytrocyt lebih dari satu trophozoit dapat terjadi tetapi jarang. Pada saat trophozoit berkembang erytrocyt membesar, pigmennya berkurang dan berkembang menjadi peculiar stipling disebut “Schuffners dot”. Dot (titik) tersebut akan terlihat bila diwarnai dan akan terlihat parasit di dalamnya. Cincin menempati 1/3-1/2 dari erytrocyt dan trophozoit menempati 2/3 dari sel darah merah tersebut selama 24 jam. Granula hemozoin mulai terakumulasi sesuai dengan pembelahan nucleus dan terulang lagi sampai 4 kali, terdapat 16 nuclei pada schizont yang masak. Bila terjadi imunitas atau diobati chemotherapi hanya terjadi sedikit nyclei yang dapat diproduksi. Proses schizogony dimulai dan granula pigmen terakumulasi dalam parasit. Merozoit yang bulat dengan diameter 1,5 um langsung menyerang erytrocyt lainnya. Schizogony dalam erytrocyt memakan waktu 48 jam.
Beberpa merozoit berkembang menjadi gametocyt, dan gametocyt yang masak mengisi sebagian besar erytrocyt yang membesar (10um). Sedangkan mikrogametocyt terlihat lebih kecil dan biasanya hanya terlihat sedikit dalam erytrocyt. Gametocyt memerlukan 4 hari untuk masak. Perbandingan antara macro:microgametocyt adalah 2:1, dan salah satu sel darah kadang diisi keduanya (macro+micro) dan schizont.
Dalam nyamuk terjadi proses pembentukan zygot, ookinete dan oocyt dengan ukuran 50 um dan memproduksi 10.000 sporozoit. Terlalu banyak oocyst dapat membunuh nyamuk itu sendiri sebelum oocyt berkembang menjadi sporozoit.

Plasmodium falciparum
Penyakit malaria yang disebabkan oleh species ini disebut juga “Malaria tertiana maligna”, adalah merupakan penyakit malaria yang paling ganas yang menyerang manusia. Daerah penyebaran malaria ini adalah daerah tropik dan sub-tropic, dan kadang dapat meluas kedaerah yang lebih luas, walaupun sudah mulai dapat diberantas yaitu di Amerika Serikat, Balkan dan sekitar Mediterania. Malaria falciparum adalah pembunuh terbesar manusia di daerah tropis di seluruh dunia yang diperkirakan sekitar 50% penderita malaria tidak tertolong.
Malaria tertiana maligna selalu dituduh sebagai penyebab utama terjadinya penurunan populasi penduduk di jaman Yunani kuno dan menyebabkan terhentinya expansi “Alexander yang agung” menaklukan benua Timur karena kematian serdadunya oleh seranagn malaria ini. Begitu juga pada perang Dunia I dan II terjadinya kematian manusia lebih banyak disebabkan oleh penyakit malaria ini daripada mati karena perang.
Seperti pada malaria lainnya, schizont exoerytrocytic dari P. falciparum timbul dalam sel hati. Schizont robek pada hari ke 5 dan mengeluarkan 30.000 merozoit. Disini tidak terjadi fase exoerytrocytic ke 2 dan tidak terjadi relaps. Tetapi penyakit akan timbul lagi sekitar 1 tahun, biasanya sekitar 2-3 tahun kemudian setelah infeksi pertama. Hal tersebut disebabkan oleh jumlah populasi parasit yang sedikit didalam sel darah merah.
Merozoit menyerang sel darah merah pada senua umur, disamping itu P. falciparum terciri dengan tingkat parasitemia yang tinggi dibanding malaria lainnya. Sel darah yang mengandung parasit ditemukan dalam jaringan yang paling dalam seperti limpa dan sumsum tulang pada waktu schizogony. Pada waktu gametocyt berkembang, sel darah tersebut bergerak menuju sirkulsi darah perifer, biasanya terlihat sebagi bentuk cincin.
Trophozoit bentuk cincin adalah yang paling kecil diantara parasit malaria lainnya yang menyerang manusia, sekitar 1,2um. Begitu trophozoit tumbuh dan mulai bergerak dengan pseudopodi, pergerakannya tidak se aktif infeksi P. vivax. Erytrocyt yang terinfeksi berkembang menjadi ireguler dan lebih besar daripada P. vivax, sehingga menyebabkan degenerasi sel hospes.
Schizont yang masak berkembang menjadi 8-32 merozoit, pada umumnya 16 merozoit. Schizont sering ditemukan pada darah perifer, fase erytrocyt ini memakan waktu sekitar 48 jam. Pada kondisi yang berat, saat terjadi parasitemia ditemukan lebih dari 65% erytrocyt mengandung parasit, tetapi biasanya pada kepadatan 25% saja sudah menyebabkan fatal.
Plasmodium malariae
Infeksi parasit P. malariae disebut juga “Malaria quartana” dengan terjadinya krisis penyakit setiap 72 jam. Hal tersebut di kenali sejak jaman Yunani, karena waktu demam berbeda dengan parasit malaria tertiana. Pada tahun 1885 Golgi dapat membedakan antara demam karena penyakit malaria tertiana dengan quartana dan memberikan deskripsi yang akurat dimana parasit tersebut diketahui sebagai P. malariae.
Plasmodium malariae adalah parasit cosmopolitan, tetapi distribusinya tidak continyu di setiap lokasi. Parasit sering di temukan di daerah tropik Afrika, Birma, India, SriLanka, Malaysia, Jawa, New Guienia dan Eropa. Juga tersebar di daerah baru seperti Jamaica, Guadalope, Brazil, Panama dan Amerika Serikat. Diduga parasit menyerang orang di jaman dulu, dengan berkembangnya perabapan dan migrasi penduduk, kasus infeksi juga menurun.
Schizogony exoerytrocytic terjadi dalam waktu 13-16 hari, dan relaps terjadi sampai 53 tahun. Bentuk erytrocytic berkembang lambat di dalam darah dan gejala klinis terjadi sebelumnya, dan mungkin ditemukan parasit dalam ulas darah. Bentuk cincin kurang motil daripada P. vivax, sedangkan cytoplasma lebih tebal. Bentuk cincin yang pipih dapat bertahan sampai 48 jam, yang akhirnya berubah bentuk memanjang menjadi bentuk “band” yang mengunpulkan pigmen dipinggirnya. Nukleus membelah menjadi 6-12 merozoit dalam waktu 72 jam. Tingkat parasitemianya relatif rendah sekitar 1 parasit tiap 20.000 sel darah. Rendahnya jumlah parasit tersebut berdasarkan fakta bahwa merozoit hanya menyerang erytrocyt yang tua yang segera hilang dari peredaran darah karena didestruksi secara alamiah.
Gametocyt mungkin berkembang dalam organ internal, bentuk masaknya jarang ditemukan dalam darah perifer. Mereka berkembang sangat lambat untuk menjadi sporozoit infektif.

Plasmodium ovale
Penyakit yang disebabkan infeksi parasit ini disebut “malaria tertiana ringan” dan merupakan parasi malaria yang paling jarang pada manusia. Biasanya penyakit malaria ini tersebar di daerah tropik, tetapi telah dilaporkan di daerah Amerika Serikat dan Eropa. Penyakit banyak dilaporkan di daerah pantai Barat Afrika yang merupakan lokasi asal kejadian, penyakit berkembang ke daerah Afrika Tengah dan sedikit kasus di Afrika Timur. Juga telah dilaporkan kasus di Philipina, NewGuenia dan Vietnam. Plasmodium ovale sulit di diagnosis karena mempunyai kesamaan dengan P. vivax.
Schizont yang masak berbentuk oval dan mengisi separo dari sel darah hospes. Biasanya akan terbentuk 8 merozoit, dengan kisaran antara 4-16. Bentuk titik (dot) terlihat pada awal infeksi kedlam sel darah merah. Bentuknya lebih besar daripada P. vivax dan bila diwarnai terlihat warna merah terang.
Gametocyr dari P. ovale memerlukan lebih lama dalam darah perifer daripada malaria lainnya. Tetapi mereka cepat dapat menginfeksi nyamuk secara teratur dalam waktu 3 minggu setelah infeksi.
Diagnosis penyakit Malaria
Diagnosis berdasarkan gejala klinis dan yang paling penting adalah ditemukannya parasit dalam darah dengan cara ulas darah dan pewarnaan. Cara diagnosis secara detail dapat dilihat dalam buku “Parasitologi Kedokteran” FKUI.
Patologi penyakit Malaria
Gejala klinis yang terlihat dari penyakit malaria ini disebabkan oleh 2 faktor penting yaitu:
1) Respons radang dari hospes yang terciri dengan adanya demam
2) Anemia, terjadi karena perusakan sel darah merah dengan urutan keparahan : falciparum > vivax > malaria > ovale
Penyebab utama anemia adalah adanya hemolysis dari erytrocyt yang mengandung
parasit dan yang tidak, sedangkan tubuh tidak mampu untuk merecycle ikatan Fe dalam hemozoin yang tidak larut dalam perusakan retyculocyt oleh parasit (terutama P. vivax). Terjadinya hemolysis erytrocyt menyebabkan peningkatan bilirubin dalam darah, dimana bilirubin adalah produk dari haemoglobin yang pecah. Hemozoin terbawa oleh sirkulasi leucocyt dan terdeposit dalam sistem reticuloendothelial. Pada kasus yang berat organ viscera terutama hati, limpa dan otak menjadi berwarna gelap kehitaman karena adanya deposit pigmen tersebut.
Terjadinya demam pada penyakit malaria adalah berhubungan erat dengan kerusakan dari generasi merozoit dan rupturnya sel darah merah yang berisi merozoit tersebut. Terjadinya demam juga dirangsang oleh produk exkresi dari parasit yang dikeluarkan pada waktu erytrocyt lysis.
Beberapa hari sebelum terjadinya serangan pertama, pasien merasa lesu, nyeri otot, sakit kepala, hilang nafsu makan dan demam ringan, atau kadang tidak terlihat gejala apapun. Yang khas pada serangan malaria tertiana atau quartana adalah rasa dingin, kemudian suhu badan meningkat cepat sampai 40oC, gigi menggigil, mual dan muntah dapat terjadi. Suhu tubuh tinggi tersebut terjadi setelah ½-1 jam, dengan rasa sakit kepala dan tubuh terasa panas. Suhu tubuh turun dengan cepat kembali ke normal dalam waktu 2-3 jam dan serangan tersebut secara keseluruhan terjadi dalam waktu 8-12 jam. Penderita dapat tidur sejenak dan merasa sehat sampai terjadi serangan berikutnya.
Karena sinkronisasi Plasmodium falciparum tidak begitu terlihat maka onset demam tersebut terjadi secara perlahan (gradual), tetapi masa kenaikan suhu tubuh tersebut lebih lama. Terjadinya demam dapat kontinyu atau berfluktuasi, tetapi pasien tidak merasakan sehat diantara terjadinya serangan. Malaria falciparum selalu terlihat serius dan kadang menyebabkan terjadinya bentuk perniciosa atau ganas dan penyakit dengan cepat dapat menyebabkan fatal.
“Demam billious remitent”, adalah demam malaria yang paling sering ditemui dan kurang berbahaya. Gejala ini ditandai dengan nausea, vomitus profus dan continyus, kadang disertai haemoragik dalam lambung. Gejala penyakit kuning (jaundice) biasanya terlihat pada hari kedua. Cairan urine mengandung pigmen empedu dan demam cenderung tinggi dan berfluktuasi (remitent).
“Malaria cerebral”, dapat terjadi secara gradual, tetapi biasanya mendadak, sakit kepala berat, dapat diikuti dengan koma. Suhu tubuh naik sangat tinggi 41oC dapat terjadi. Pada kejadian yang mendadak ditandai dengan gejala mania dan gejala gangguan saraf, convulsi terutama pada anak. Kematian dapat terjadi beberapa jam kemudian. Fase awal dari malaria serebral ini kadang dikelirukan dengan toksisitas alkohol akut.
“Malaria algid”, kondisi yang mirip dengan malaria serebral, tetapi disertai dengan gangguan usus dan viscera lainnya. Kulit teraba dingin dan lengket, tetapi bagian internal suhunya tinggi. Penderita merasa lemah dan biasanya tak sdarkan diri. Ada 2 tipe malaria algid:
1) gastrik, dengan gejala muntah terus menerus,
2) Dysentri, diaree profus bercampur darah dan ditemukan banyak parasit dalam darah campur feses.
Terjadi banyak pembendungan kapiler darah sehingga pembuluh darah menjadi permiabilitasnya meningkat, akibatnya banyak protein dan cairan keluar dari pembuluh darah masuk kedalam jaringan, sebagai akibatnya darah akan terhenti mengalir.
“Demam black water”, suatu kondisi yang berbahaya dengan infeksi dari Plasmodium falciparum. Gejalanya adalah akut, erytrocyt lysis, ditandai dengan banyak hemoglopbin bebas dan bahan sel darah yang pecah didalam darah dan urine disertai dengan kegagalan ginjal. Karena danya hemoglobin dan serpihan darah lainnya dalam urine, warna urine menjadi gelap (sesuai dengan nama black water). Terjadi demam disertai dengan jaundice dan vomiting. Terjadi kegagalan ginjal biasanya penyebab terjadinya kematian. Kerusakan ginjal diakibatkan oleh anoxia renal, penurunan daya filtrasi glomeruli dan resorpsi tubulus.
Imunitas malaria
Suatu kenyataan bahwa terjadinya penyakit akan menimbulkan respons imun dari hospes yaitu dengan adanya reaksi radang, hal tersebut bergantung pada derajat infeksinya. Bilamana P. vivax memproduksi 24 merozoit setiap 48 jam akan menghasilkan 4,59 milyard parasit dalam waktu 14 hari, sehingga hospes akan tidak tahan bila organisme terus berbiak tanpa dikontrol. Perkembangan suatu proteksi immun dapat terjadi pada malaria. Terjadinya relaps dan timbulnya penyakit erat hubungannya dengan rendahnya titer antibodi atau peningkatan kemampuan parasit melawan antibodi tersebut. Tetapi hal tersebut bergantung pada perbedaan genetik dari populsi schizont. Gejala pada waktu relaps biasanya kurang berbahaya daripada saat terjadi serangan pertama kali, tetapi tingkat parasitemiannya tinggi setelah serangan pertama dan diantara periode relaps, biasanya pasien mempunyai toleransi terhadap organisme, hal itu terlihat pada saat tingkat toleransi tinggi jumlah parasit dalam darah cukup tinggi seperti pada serangan awal.
Pada daerah endemik, janin dilindungi oleh sistem antibodi maternal dan anak sangat beresiko bila diserang apabila telah disapih. Daya imunitas pada anak yang selamat pada serangan pertama akan selalu dirangsang oleh gigitan nyamuk yang terinfeksi selama anak tinggal di daerah endemik malaria. Daya imunitas malaria adalah spesies spesifik, seseorang yang imun terhadap malaria vivax akan terserang penyakit malaria lagi bila terinfeksi oleh malaria falciparum. Orang yang berkulit hitam akan tahan terhadap infeksi malaria vivax daripada orang yang berkulit putih, sedangkan malaria falciparum pada orang hitam tidak begitu berbahaya.
Pengobatan dan pencegahan penyakkit malaria
Apa dan Bagaimana Mengatasi Malaria?
Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya, hewan melata dan hewan pengerat yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus plasmodium. Penyakit ini memiliki empat jenis dan masing-masing disebabkan spesies parasit yang berbeda. Jenis malaria itu adalah:
- Malaria tertiana (paling ringan), yang disebabkan plasmodium vivax dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dapat terjadi selama dua minggu setelah infeksi).
- Demam rimba (jungle fever), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tropika, disebabkan plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma, mengigau dan kematian.
- Malaria kuartana yang disebabkan plasmodium malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala itu kemudian akan terulang lagi tiap tiga hari.
- Malaria yang paling jarang ditemukan adalah yang disebabkan plasmodium ovale yang mirip dengan malaria tertiana.

Penyakit yang mudah dikenali dari gejala meriang (panas dingin dan menggigil) serta demam berkepanjangannya ini berasal dari nyamuk Anopheles sp. Ketika nyamuk anopheles betina (yang mengandung parasit malaria) menggigit manusia, akan keluar sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk masuk ke dalam darah dan jaringan hati. Dalam siklus hidupnya parasit malaria membentuk stadium sizon jaringan dalam sel hati (stadium ekso-eritrositer). Setelah sel hati pecah, akan keluar merozoit atau kriptozoit yang masuk ke eritrosit membentuk stadium sizon dalam eritrosit (stadium eritrositer). Disitu mulai bentuk troposit muda sampai sizon tua atau matang sehingga eritrosit pecah dan keluar merozoit.

Sebagian besar Merozoit masuk kembali ke eritrosit dan sebagian kecil membentuk gametosit jantan dan betina yang siap untuk diisap nyamuk malaria betina dan melanjutkan siklus hidupnya di tubuh nyamuk (stadium sporogoni).

Di dalam lambung nyamuk, terjadi perkawinan antara sel gamet jantan (mikro gamet) dan sel gamet betina (makro gamet) yang disebut zigot. Zigot berubah menjadi ookinet, kemudian masuk ke dinding lambung nyamuk dan berubah menjadi ookista. Setelah ookista matang akan pecah dan keluar sporozoit yang berpindah ke kelenjar liur nyamuk, dan siap untuk ditularkan ke manusia.

Khusus P. vivax dan P. ovale pada siklus parasitnya, di jaringan hati (sizon jaringan) sebagian parasit yang berada dalam sel hati tidak melanjutkan siklusnya ke sel eritrosit, akan tetapi tertanam di jaringan hati -disebut hipnosit. Bentuk hipnosit inilah yang menyebabkan malaria relapse. Pada penderita yang mengandung hipnosoit, apabila suatu saat dalam keadaan daya tahan tubuh menurun, misalnya akibat terlalu lelah, sibuk, stress atau perubahan iklim (musim hujan), hipnosoit dalam tubuhnya akan terangsang untuk melanjutkan siklus parasit dari sel hati ke eritrosit. Setelah eritrosit yang berparasit pecah, akan timbul kembali gejala penyakit. Misalnya 1–2 tahun sebelumnya pernah menderita P. vivax/ovale dan sembuh setelah diobati, bila kemudian mengalami kelelahan atau stress, gejala malaria akan muncul kembali, sekalipun yang bersangkutan tidak digigit nyamuk anopheles. Bila dilakukan pemeriksaan, akan didapati SD positif P. vivax/ovale.

Pada P. Falciparum serangan dapat meluas ke berbagai organ tubuh lain dan menimbulkan kerusakan seperti di otak, ginjal, paru, hati dan jantung, yang mengakibatkan terjadinya malaria berat atau komplikasi. Plasmodium Falciparum dalam jaringan yang mengandung parasit tua – bila jaringan tersebut berada di dalam otak- peristiwa ini disebut sekustrasi. Pada penderita malaria berat, sering tidak ditemukan plasmodium dalam darah tepi karena telah mengalami sekuestrasi. Meskipun angka kematian malaria serebral mencapai 20-50 persen hampir semua penderita yang tertolong tidak menunjukkan gejala sisa neurologis (sekuele) pada orang dewasa. Malaria pada anak kecil dapat terjadi sekuel.

Pada daerah hiperendemis atau immunitas tinggi apabila dilakukan pemeriksaan SD sering dijumpai SD positif tanpa gejala klinis pada lebih dari 60 persen penduduk.

Gejala Malaria
Gejala serangan malaria pada penderita terdiri dari beberapa jenis, yaitu:
1. Gejala klasik, biasanya ditemukan pada penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria atau yang belum mempunyai kekebalan (immunitas); atau yang pertama kali menderita malaria. Gejala ini merupakan suatu parokisme, yang terdiri dari tiga stadium berurutan:
- menggigil (selama 15-60 menit), terjadi setelah pecahnya sizon dalam eritrosit dan keluar zat-zat antigenik yang menimbulkan mengigil-dingin.
- demam (selama 2-6 jam), timbul setelah penderita mengigil, demam dengan suhu badan sekitar 37,5-40 derajad celcius, pada penderita hiper parasitemia (lebih dari 5 persen) suhu meningkat sampai lebih dari 40 derajad celcius.
- berkeringat (selama 2-4 jam), timbul setelah demam, terjadi akibat gangguan metabolisme tubuh sehingga produksi keringat bertambah. Kadang-kadang dalam keadaan berat, keringat sampai membasahi tubuh seperti orang mandi. Biasanya setelah berkeringat, penderita merasa sehat kembali.

Di daerah endemis malaria dimana penderita telah mempunyai imunitas terhadap malaria, gejala klasik di atas timbul tidak berurutan –bahkan bisa jadi tidak ditemukan gejala tersebut- kadang muncul gejala lain.
2. Gejala malaria dalam program pemberantasan malaria:
- Demam
- Menggigil
- Berkeringat
- Dapat disertai dengan gejala lain: Sakit kepala, mual dan muntah.
- Gejala khas daerah setempat: diare pada balita (di Timtim), nyeri otot atau pegal-pega pada orang dewasa (di Papua), pucat dan menggigil-dingin pada orang dewasa (di Yogyakarta).
3. Gejala malaria berat atau komplikasi, yaitu gejala malaria klinis ringan diatas dengan disertai salah satu gejala di bawah ini:
- Gangguan kesadaran (lebih dari 30 menit)
- Kejang, -beberapa kali kejang
- Panas tinggi diikuti gangguan kesadaran
- Mata kuning dan tubuh kuning
- Perdarahan di hidung, gusi atau saluran pencernaan
- Jumlah kencing kurang (oliguri)
- Warna urine seperti teh tua
- Kelemahan umum (tidak bisa duduk/berdiri)
- Nafas sesak

Seseorang bisa diketahu terserang penyakit malaria lewat penampakan klinis (seperti gejala-gejala di atas) atau pemeriksaan laboratorium. Pada pemeriksaan laboratorium (SD), seseorang bisa diketahui terkena:
- Malaria ringan atau tanpa komplikasi:
a. Malaria falciparum (tropika), disebabkan p. falciparum
b. Malaria vivak/ovale (tertiana), disebabkan p. vivax/ovale
c. Malaria malariae (kuartana), disebabkan p. malariae
- Malaria berat atau komplikasi

Perang Melawan Malaria
Sejak 1638, malaria sudah ditangani dengan menggunakan getah batang pohon cinchona yang dikenal sebagai kina -sebenarnya beracun, untuk menekan pertumbuhan protozoa dalam jaringan darah. Pada 1930, ahli obat-obatan Jerman berhasil menemukan Atabrine (quinacrine hydrocloride) yang pada saat itu lebih efektif daripada quinine; dan kadar racunnya lebih rendah. Sejak akhir perang dunia kedua, klorokuin dianggap lebih mampu menangkal dan menyembuhkan demam rimba secara total dan lebih efektif menekan jenis-jenis malaria tanpa perlu digunakan secara terus menerus, dibandingkan atabrine atau quinine. Obat itu juga mengandung kadar racun paling rendah daripada obat-obatan terdahulu.

Tapi baru-baru ini, strain Plasmodium falciparum, organisme yang menyebabkan malaria tropika memperlihatkan adanya daya tahan terhadap klorokuin serta obat anti malaria sintetik lainnya. Strain jenis ini ditemukan terutama di Vietnam, di semenanjung Malaysia, Afrika dan Amerika Selatan. Kina juga semakin kurang efektif terhadap strain plasmodium falciparum. Seiring dengan munculnya strain parasit yang kebal terhadap obat-obatan itu, fakta bahwa beberapa jenis nyamuk pembawa (anopheles) telah memiliki daya tahan terhadap insektisida seperti DDT, telah mengakibatkan peningkatan jumlah kasus penyakit malaria di beberapa negara tropis. Sebagai akibatnya, kasus penyakit malaria juga mengalami peningkatan pada para turis dari Amerika dan Eropa Barat yang datang ke Asia dan Amerika Tengah dan juga di antara pengungsi-pengungsi dari daerah itu. Para turis yang datang ke tempat yang dijangkiti penyakit malaria yang tengah menyebar, dapat diberikan obat anti malaria seperti profilaksis (obat pencegah).

Obat-obat pencegah malaria seringkali tetap digunakan hingga beberapa minggu setelah kembali dari bepergian. Mefloquine telah dibuktikan efektif terhadap strain malaria yang kebal terhadap klorokuin, baik sebagai pengobatan ataupun sebagai pencegahan. Tapi obat itu saat ini sedang diselidiki, apakah dapat menimbulkan efek samping merugikan. Suatu kombinasi dari sulfadoxine dan pyrimethamine digunakan untuk pencegahan di daerah-daerah yang terjangkit malaria yang telah kebal terhadap klorokuin. Sementara itu, proguanil digunakan hanya sebagai pencegahan.

Saat ini, para ahli masih tengah berusaha untuk menemukan vaksin untuk malaria. Beberapa vaksin yang dinilai memenuhi syarat, kini sedang diuji coba klinis untuk keamanan dan keefektifan dengan menggunakan sukarelawan. Sementara itu, ahli lainnya sedang berupaya untuk menemukan vaksin untuk penggunaan umum. Penyelidikan pun sedang dilakukan untuk menemukan sejumlah obat dengan bahan dasar artemisin yang digunakan ahli obat-obatan Cina untuk menyembuhkan demam. Bahan itu terbukti efektif terhadap plasmodium falciparum, tapi masih sangat sulit untuk diperbanyak jumlahnya.

Upaya penanggulangan juga dilakukan dengan pencarian penderita, yaitu dengan mass fever survey (pemeriksaan massal penderita demam) dilanjutkan pengobatan massal, penyuluhan, pemberantasan vektor malaria, yaitu nyamuk anopheles sp. Pemberantasan nyamuk itu bisa dilakukan dengan penyemprotan insektisida ICON 10 WP, seperti yang dilakukan di Banyumas, pegunungan Menoreh dan Kedu.

Tapi, penduduk negara-negara yang umumnya masih terbelakang menemukan cara baru yang murah dan efektif dalam memerangi nyamuk anopheles sp, dengan memanfaatkan binatang peliharaan: sapi diolesi insektisida. Metode itu dilakukan, lantaran nyamuk malaria menyukai binatang. Anopheles sendiri mencari makanan dengan mengisap darah binatang dan hanya sekali-sekali memangsa manusia. “Anopheles stepheni dan Anopheles culicifaciespun gemar mengisap darah sapi,” kata Mark Rowland dari London School of Hygiene and Tropical Medicine.

Uji coba kemudian dilakukan di enam kamp. penampungan para pengungsi Afganistan di provinsi Lembah Hangu, Pakistan. Para pengungsi mengolesi sapinya dengan deltametrin selama tiga kali musim malaria. Hasilnya, cara ini sama efektifnya dengan penyemproton rumah. Kelebihannya, biayanya 80 persen lebih murah. Cara ini pun lebih mudah dan aman bagi penduduk. Bukan hanya itu, juga ditemukan keuntungan lainnya: insektisida itu juga terbukti dapat membasmi kutu hewan, sehingga hewan itu semakin montok dan menghasilkan lebih banyak susu. Kelebihan lainnya adalah insektisida itu terbukti tidak mengkontaminasi daging sapi.

Mendengar metode itu, WHO menyambutnya dengan baik dan mengusulkan agar diterapkan di negara-negara Asia tropis. Tapi Rowland mengingatkan, cara itu hanya tepat jika jenis nyamuknya suka dengan binatang dan terutama mencari makanan dengan mengisap darah sapi. Di Afrika, misalnya, cara itu mungkin tidak dapat diterapkan karena jenis nyamuknya berbeda.

Pengobatan Malaria
Tujuan pengobatan malaria adalah menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mengurangi kesakitan, mencegah komplikasi dan relaps, serta mengurangi kerugian sosial ekonomi (akibat malaria). Tentunya, obat yang ideal adalah yang memenuhi syarat:
• Membunuh semua stadium dan jenis parasit
• Menyembuhkan infeksi akut, kronis dan relaps
• Toksisitas dan efek samping sedikit
• Mudah cara pemberiannya
• Harga murah dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat

Sayangnya, dalam pengobatan didapatkan hambatan operasional dan teknis. Hambatan operasioanal itu adalah:
• produksi obat, penggunaan obat-obatan dengan kualitas kurang baik –bahkan obat palsu-
• distribusi obat tidak sesuai dengan kebutuhan atas indikasi kasus di puskesma
• kualitas tenaga kesehatan, pemberian obat tidak sesuai dengan dosis trandar yang telah ditetapkan
• kesadaran penderita, penderita tidak minum obat sesuai dengan dosis yang dianjurkan (misal, klorokuin untuk tiga hari, hanya diminum satu hari saja)
Sementara itu, hambatan teknisnya adalah gagal obat atau resistensi terhadap obat.

Untuk pengobatan malaria, beberapa jenis obat (lihat juga “Obat Malaria”) yang dikenal umum adalah:
- Obat standar: klorokuin dan primakuin
- Obat alternatif: Kina dan Sp (Sulfadoksin + Pirimetamin)
- Obat penunjang: Vitamin B Complex, Vitamin C dan SF (Sulfas Ferrosus)
- Obat malaria berat: Kina HCL 25% injeksi (1 ampul 2 cc)
– obat standar dan Klorokuin injeksi (1 ampul 2 cc) sebagai obat alternatif.

Obat Malaria
Klorokuin
Kerja obat ini adalah:
- sizon darah: sangat efektif terhadap semua jenis parasit malaria dengan menekan gejala klinis dan menyembuhkan secara klinis dan radikal; obat pilihan terhadap serangan akut, demam hilang dalam 24 jam dan parasitemia hilang dalam 48-72 jam; bila penyembuhan lambat dapat dicurigai terjadi resistensi (gagal obat); terhadap p. falciparum yang resisten klorokuin masih dapat mencegah kematian dan mengurangi penderitaan
- gametosit: tidak evektif terhadap gamet dewasa tetapi masih efektif terhadap gamet muda
Farmokodinamikanya:
- menghambat sintesa enzim parasit membentuk DNA dan RDA
- obat bersenyawa dengan DNA sehingga proses pembelahan dan pembentukan RNA terganggu
Toksisitasnya:
- Dosis toksis: 1500 mg basa (dewasa)
- Dosis lethal: 2000 mg basa (dewasa) atau 1000 mg basa pada anak-anak atau lebih besar/sama dengan 30 mg basa/kg BB
Efek sampingnya:
- gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah, diare terutama bila perut dalam keadaan kosong
- pandangan kabur
- sakit kepala, pusing (vertigo)
- gangguan pendengaran
Formulasi obat:
- Tablet (tidak berlapis gula): Klorokuin difosfat 150 mg basa setara dengan 250 mg berntuk garam dan Klorokuin sulfat 150 mg basa setara dengan 204 mg garam.
- Ampul: 1 ml berisi 100 ml basa klorokuin disulfat per ampul dan 2 ml berisi 200 ml basa klorokuin disulfat per ampul.

Primakuin
Kerja obat ini adalah:
- sizon jaringan: sangat efektif terhadap p.falciparum dan p.vivax, terhadap p. malariae tidak diketahui
- sizon darah: aktif terhadap p.falciparum dan p.vivax tetapi memerlukan dosis tinggi sehingga perlu hati-hati
- gametosit: sangat efektif terhadap semua spesies parasit
- hipnosoit: dapat memberikan kesembuhan radikal pada p.vivax dan p.ovale
Farmakodinamikanya adalah menghambat proses respirasi mitochondrial parasit (sifat oksidan) sehingga lebih berefek pada parasit stadium jaringan dan hipnosoit
Toksisitasnya:
- Dosis toksis 60-240 mg basa (dewasa) atau 1-4 mg/kgBB/hari
- Dosis lethal lebih besar 240 mg basa (dewasa) atau 4 mg/kg/BB/hari
Efek sampingnya:
- Gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah, anoreksia, sakit perut terutama bila dalam keadaan kosong
- Kejang-kejang/gangguan kesadaran
- Gangguan sistem haemopoitik
- Pada penderita defisiensi G6 PD terjadi Hemolysis
Formulasi obat adalah tablet tidak berlapis gula, 15 mg basa per tablet

Kina
Kerja obat ini adalah:
- sizon darah: sangat efektif terhadap penyembuhan secara klinis dan radikal
- Gametosit: tidak berefek terhadap semua gamet dewasa P. falciparum dan terhadap spesies lain cukup efektif
Farmakodinamikanya adalah terikat dengan DNA sehingga pembelahan RNA terganggu yang kemudian menghambat sintesa protein parasit.
Toksisitasnya:
- dosis toksis: 2-8 gr/hari (dewasa)
- dosis lethal: lebih besar dari 8 gr/hari (dewasa)
Efek sampingnya adalah Chinchonisme Syndrom dengan keluhan: pusing, sakit kepala, gangguan pendengaran –telinga berdenging (tinuitis dll), mual dan muntah, tremor dan penglihatan kabur.
Formulasi obat:
- Tablet (berlapis gula), 200 mg basa per tablet setara 220 mg bentuk garam.
- Injeksi: 1 ampul 2 cc kina HCl 25% berisi 500 mg basa (per 1 cc berisi 250 mg basa)

Sulfadoksin Pirimetamin (SP)
Kerja obat ini adalah:
- sizon darah: sangat efektif terhadap semua p. falciparum dan kuang efektif terhadap parasit lain dan menyembuhkan secara radikal. Efeknya bisa lambat bila dipakai dosis tunggal sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain (Pirimakuin)
- Gametosit: tidak efektif terhadap gametosit tetapi pirimetamin dapat mensterilkan gametosit
Farmakodinamikanya:
- primetamin, terikat dengan enzym Dihidrofolat reduktase sehingga sintesa asam folat terhambat sehingga pembelahan inti parasit terganggu
- SP menghambat PABA ekstraseluler membentuk asam folat merupakan bahan inti sel dan sitoplasma parasit
Toksisitasnya:
- sulfadoksin, dosis toksis 4-7gr/hari (dewasa); dosis lethal lebih besar 7 gr/hari (dewasa)
- pirimetamin, dosis toksis 100-250 mg/hari (dewasa); dosis lethal lebih besar 250 mg/hari (dewasa)
Efek sampingnya:
- gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah
- pandangan kabur
- sakit kepala, pusing (vertigo)
- haemolisis, anemia aplastik, trombositopenia pada penderita defisiensi G6PD
Kontra indikasinya:
- idiosinkresi
- bayi kurang 1 tahun
- Defisiensi G6PD
Formulasi obat adalah SP: 500 mg sulfadoksin ditambah 25 mg pirimetamin

Daftar pustaka
www.geocities.com/kuliah_farm/parasitologi/Malaria.doc
parasitfkundip.wordpress.com/
malariana.blogspot.com/2008/10/mengenal-malaria.html - 108k
www.geocities.com/mitra_sejati_2000/malaria.html - 7k